Onderzoeksproject: Analyse van de oversterfte in België door Covid-19

Project objective

Inleiding
Op basis van de cijfers die sinds het begin van de crisis zijn gepubliceerd, behoort België tot de landen met zeer hoge sterfte als gevolg van de pandemie die sinds eind 2019 de wereld bedreigt. Als de sterfgevallen die aan Covid-19 zijn toegeschreven, berekend worden naar hoofd van de bevolking, behoort België zelfs tot de groep landen die het zwaarst getroffen zijn tot nu toe in de wereld.
Internationale vergelijkingen zijn van bijzonder belang om vanuit epidemiologisch oogpunt beter te begrijpen hoe de pandemie zich in België heeft ontwikkeld en om lessen te trekken uit een wetenschappelijke vergelijking van de verschillende situaties die zich op Europees of mondiaal niveau hebben afgespeeld.

Doelstellingen
Het doel van dit werk is om de epidemiologische impact van Covid-19 in België te evalueren op basis van de sterftecijfers.
Verschillende vragen dringen zich op, waaronder:
• Is België harder getroffen dan andere landen, en in welke mate?
• Hoe kunnen we de hoge cijfers van België verklaren? Wat zijn goede indicatoren om deze vergelijkingen op internationaal niveau uit te voeren?
• Hoe moeten we de hoge sterfte evalueren die de woonzorgcentra heeft getroffen en welke elementen helpen om de sterfte door de COVID-19-epidemie te verklaren?
Methodologie
Volgende punten worden achtereenvolgens behandeld:
• De keuze van de te gebruiken indicatoren, gezien de problematische internationale vergelijkingen op basis van het aantal positief geteste gevallen, op basis van het aantal ziekenhuisopnames voor Covid-19, maar ook op basis van het aantal sterfgevallen toegeschreven aan Covid-19
• De noodzaak om de indicator van oversterfte te gebruiken om vertekeningen te minimaliseren en het voordeel van het gebruik van de P score (relatieve oversterfte) als indicator
• Het nut van het presenteren van vergelijkingen op basis van absolute aantallen overlijdens vooral aan het begin van de epidemie en welke methodes toelaten om de problemen die zich voordoen bij het vergelijken van absolute aantallen vanuit epidemiologisch standpunt bij te stellen

Data
• De auteurs stellen vast dat er heel wat adequate gegevens voorhanden zijn om de epidemie in ons land te bestuderen en dat de verschillende betrokken diensten ondanks alle moeilijkheden erin geslaagd zijn om goede en snelle data te produceren.
• Tegelijk stellen ze vast dat, in het bijzonder wat de opvolging van de bevolking en van de sterfte in de woonzorgcentra betreft, er belangrijke lacunes zijn die tot op vandaag nog niet zijn opgelost. In het licht van de verdere evolutie van de epidemie verdient dit bijzondere aandacht
en concrete maatregelen van de betrokken diensten om deze informatiestroom beter te organiseren.

Resultaten
1. Vergelijking van Covid sterfte en oversterfte leidt tot de conclusie dat:
o De sterfte die door de autoriteiten aan Covid-19 wordt toegeschreven is in België gedurende de hele crisis redelijk goed gerapporteerd
o De gerapporteerde sterfte aan Covid-19 is hoger dan de oversterfte en dit is
aannemelijk gezien het risico op overlijden door Covid-19 aanzienlijk toeneemt met de leeftijd en de aanwezigheid van comorbiditeiten. Sterfte aan Covid-19 zal dus deels in concurrentie treden met andere doodsoorzaken en daarnaast extra oversterfte veroorzaken.
o Oversterfte een goede indicator is om de totale impact van Covid-19 in te schatten
o De indicator van oversterfte bevestigt dat ons land ernstig getroffen is door de Covid19-epidemie in de bestudeerde periode.
o Op internationaal vlak er een zeer grote variantie bestaat in het verschil tussen de sterfte die aan Covid-19 wordt toegeschreven en de oversterfte. Een indicator gebaseerd op sterfte aan Covid-19 is dus ongeschikt voor internationale vergelijkingen.

2. Uit de studie van de specifieke ontwikkeling in België blijkt dat:
o De centrale ligging van België in Europa, de internationale rol van Brussel en de intensieve uitwisselingen en contacten van onze bevolking met de buurlanden vele mogelijke besmettingsroutes hebben geopend
o De demografische situatie van België als een aaneengesloten urbane agglomeratie een extra risicofactor vormt
o België te maken had met meerdere gelijktijdige besmettingen die het multifocale karakter van de epidemie in ons land mee hebben bepaald
o de terugkeer van de carnavalsvakantie als een formidabele versneller heeft gewerkt van de verspreiding van het virus eind februari: in één week tijd werden vrijwel alle arrondissementen getroffen

3. Uit een vergelijking van de cumulatieve sterftecijfers van België en 10 andere Europese landen blijkt dat:
o Het gebruik van oversterfte als indicator noodzakelijk is om de
vergelijkbaarheidsproblemen die verband houden met de sterk variërende rapportage van Covid-sterfgevallen tussen landen op te lossen
o Ook oversterfte wijst op een enorme verscheidenheid tussen Europese landen wat de impact van Covid-19 betreft, met een variantie tot factor 15 tussen de uitersten
o Op het vlak van oversterfte België zich in het midden van de vergelijkingstabel bevindt, met 6 landen met een lagere sterfte en 4 landen (Italië, Schotland, Spanje en EngelandWales) met een hogere mortaliteit.

4. De studie van de evolutie van de sterftecijfers in de 11 vergeleken landen vertelt ons dat:
o België zeer vroeg getroffen werd, na respectievelijk Italië en Spanje; dat Spanje een veel snellere stijging van de sterftecijfers doormaakte wat het na verloop van tijd zelfs voorbij de Italiaanse kromme deed belanden
o Twee landen zich onderscheiden door een aanhoudende groei van de cumulatieve sterfte aan het einde van de bestudeerde periode: Engeland-Wales en Zweden
o De evolutie van de epidemie in België bijna volledig het tempo en de intensiteit volgt van deze voor geheel Italië, en dit, ondanks de zeer grote verscheidenheid van de mate waarin de verschillende regio’s in Italië werden getroffen

5. De toename van het aantal sterfgevallen in de 11 vergeleken landen toont aan dat:
o Er een zeer vergelijkbare oversterfte is tussen Nederland en België
o De gemiddelde P-score berekend over de periode van oversterfte wel enige variabiliteit vertoont tussen landen, met een range die gaat van tot het dubbele tussen de extremen (Frankrijk met 26% en Spanje met 53%); België bevindt zich in het midden (39%), dicht volgend op Nederland (35%).
o De berekeningsmethode, geïnspireerd door de auteurs Middelburg en Rosendaal, die toelaat om specifiek de vergelijkbaarheid tussen landen te verbeteren voor wat de impact betreft van het beleid als reactie op de besmettingsgolf, toont vier groepen van landen aan met daarbij een zeer vergelijkbaar profiel voor België en Nederland

6. De studie van regionale variatie in België en Europa toont dat:
o Binnen een Europese context de verspreiding van de epidemie veeleer op regionale schaal moet worden bestudeerd om inzicht te krijgen in de besmettingspatronen
o De maatregelen die op het niveau van landen werden getroffen er voor gezorgd hebben dat de uitbraak van de epidemie in veel landen tot een aantal regio’s beperkt is gebleven
o In verschillende landen parallelle besmettingsgeschiedenissen gezorgd hebben voor verschillende regionale ontwikkelingshaarden die soms ver uit elkaar konden liggen
o De vergelijking tussen België en Nederland aantoont hoe kleine tijdsverschillen in de besmettingsketting door een afwijkende vakantieregeling geleid heeft tot een ander regionaal patroon van besmetting

7. De vergelijkende studie van 7 stedelijke entiteiten in Europa en de Verenigde Staten vertelt ons dat:
o Stedelijke geografische gebieden met een hoge concentratie van bevolking een veel grotere kans hebben om een hoge tol te betalen ten gevolge van de Covid-19-epidemie dan de rest van de betrokken landen; België is daarin geen uitzondering, hoewel de interne verschillen in België minder groot zijn dan in verschillende andere landen.
o Parijs (Île de France), Stockholm, Brussel en Londen hebben een vrij vergelijkbaar profiel in termen van cumulatieve oversterfte met een percentage van ongeveer 1000 per miljoen inwoners; dit is drie keer lager dan New York en 5 keer lager dan de regio Bergamo

8. Uit de studie van de specifieke impact van de epidemie in de woonzorgcentra blijkt dat:
o Wat de sterfte betreft, de woonzorgcentra zeer hard zijn getroffen en zowel de vermoedelijke sterfte aan Covid-19 als de oversterfte erop wijzen dat in België ongeveer twee derden van de overlijdens in de woonzorgcentra te betreuren zijn
o De zware tol van de woonzorgcentra een internationaal fenomeen is; onafhankelijk van hoe zwaar een land werd getroffen blijkt het zwaartepunt van de epidemie vaak in de woonzorgcentra te liggen
o Wat de sterfte in de woonzorgcentra betreft de gegevens in veel landen grote lacunes vertonen
o De analyse toont dat het virus tot snelle oversterfte leidde in de woonzorgcentra, wat suggereert dat de infectie waarschijnlijk in de woonzorgcentra aanwezig was vanaf het begin van de epidemie. In dit opzicht kwamen de strengere maatregelen voor de woonzorgcentra in de week van 9 maart, wellicht al te laat.

Conclusie
Deze studie is beperkt tot de gevolgen van de Covid-19-epidemie op het vlak van de mortaliteit in België. Uit al deze gegevens blijkt hoe ernstig deze epidemie was voor ons land, maar ook hoeveel erger de tol zou geweest zijn in afwezigheid van drastische maatregelen. Het is evenwel belangrijk om te beseffen dat de mortaliteit slechts ten dele de werkelijke impact en het leed weergeeft dat deze epidemie heeft veroorzaakt. De vele zwaar zieke patiënten, de talrijke hospitalisaties, de langdurige opnames in intensive care, de zware druk op onze zorginstellingen, zijn dimensies waar we nu geen aandacht aan hebben besteed, maar die niettemin bijzonder belangrijk zijn in een verdere evaluatie van de epidemie.

Uit de analyse van de gegevens bleek dat het noodzakelijk is om de gegevensstroom met betrekking tot de woonzorgcentra beter te centraliseren en te standaardiseren. Overleg tussen de verschillende betrokken diensten met het oog op een betere productie en opvolging van deze gegevens is een prioriteit op het vlak van data-inzameling. In het licht van de resultaten van dit onderzoek en met het oog op mogelijke nieuwe besmettingsgolven,
bevelen we ten zeerste aan om een kwalitatief onderzoek op te zetten over het verloop van de epidemie in de woonzorgcentra. Een vergelijkend onderzoek naar goede praktijken en voorbeelden om te komen tot zo goed mogelijke procedures en om de lacunes op te sporen die mee aan de basis liggen van de hoge sterfte lijkt ons de hoogste prioriteit.
We pleiten ervoor om dergelijk onderzoek toe te vertrouwen aan een gemengde groep van experten uit diverse disciplines en van mensen uit de praktijk, van controle-artsen en directeurs/directrices tot het verzorgend personeel en verpleegkundigen en om ook de ervaringen van bewoners van woonzorgcentra en hun familie te betrekken in deze evaluatie.
In tegenstelling tot een aantal andere zwaar getroffen landen heeft België gedurende de eerste besmettingsgolf geen grote regionale verschillen in oversterfte opgetekend. Brussel registreerde de Belgische maximumwaarden in oversterfte, vergelijkbaar met Parijs, Stockholm of Londen, maar ver beneden de dramatische cijfers van New-York, Madrid of Bergamo. België heeft een aanzienlijke oversterfte gekend in de bevolking boven de 65 jaar over het gehele grondgebied. Het feit dat België tot de meest getroffen landen behoort in deze eerste golf is niet het gevolg van een geconcentreerde besmettingshaard, maar van een brede geografische spreiding van het virus door een gelijktijdige introductie via verschillende kanalen en dit zeer vroeg in het begin van de Covid-19 epidemie. Zonder de genomen maatregelen bestond het risico dat het gehele land zou geëvolueerd zijn naar de hoge oversterfte die regio’s zoals Madrid of Noord-Italië hebben gekend.